U podstaw problemu leży złożoność naszego systemu opieki zdrowotnej.
Łańcuch opieki zaczyna się od pacjenta, tak jak powinien. Kończy się na rządzie opracowującym politykę i zapewniającym finansowanie świadczenia usług medycznych. A może jest na odwrót? Tegoroczny rachunek za opiekę zdrowotną wynosi $4.3 biliona. To niebotyczna suma i wiem też, że po $1 mln większość z nas ma problemy z ogarnięciem tego ogromu. Ale to bardzo dużo. Koszt na osobę wynosi $12,000 i znacznie przewyższa $8,000 wydawane przez kolejne na liście, Szwajcarię i Niemcy. Koszty administracyjne pochłaniają 25% wydatków, a tutaj również przodujemy na świecie. To duża pula pieniędzy, w której zanurzonych jest wiele rąk. Opieka zdrowotna jest przeregulowana. Każda nowa ustawa sprawia, że system jest bardziej skomplikowany i zabiera fundusze z puli, która ostatecznie ma przynieść korzyści pacjentowi. Przy długim łańcuchu często tajnej opieki finansowej, zawsze istnieje wiele okazji do korupcji.
Najlepszym tego przykładem była idea powszechnej opieki zdrowotnej, która została włączona do ustawy Affordable Care Act w 2010 roku.
Kiedy wszystko zostało powiedziane i zrobione, nie było to ani uniwersalne, ani przystępne.
Nazwa "uniwersalny" jest jednym z tych chwytliwych, błędnych określeń. Ponownie, ci, którzy kontrolują język, kontrolują masy. Niemożliwe jest zapewnienie jednolitej opieki zdrowotnej dla wszystkich ludzi w jakimkolwiek kraju. Rząd może zapewnić mniej lub bardziej powszechny dostęp do lekarzy pierwszego kontaktu dla większości swoich obywateli, ale kolejny krok w opiece, jakim jest wizyta w gabinecie specjalisty, musi być selekcjonowany. Unikamy słowa "racjonowanie", ponieważ brzmi okropnie. A ten, kto kontroluje język. . . Ta forma racjonowania jest zwykle wyrażana przez niewystarczającą liczbę lekarzy, długi czas oczekiwania lub nałożone ograniczenia na procedury ratujące życie. W tym przypadku lekarze zapewniający opiekę zgodnie z zasadami regulatorów i płatników często są w konflikcie z własnymi wartościami etycznymi i życzeniami pacjentów.
Głównym reklamowanym celem było obniżenie kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. Tak się nie stało.
Dostęp nie zmienił się zbytnio, z wyjątkiem osób z 100%-400% poziomu ubóstwa w USA, które otrzymały dotacje. Otrzymali dofinansowanie, ale dla nich czas oczekiwania nawet na podstawową opiekę zdrowotną jest nadal długi. Dla tego wąskiego segmentu populacji ACA była oczywiście znacząca. Główne narzędzia ubezpieczeniowe pozostały takie same: prywatne ubezpieczenie dla bogatszych i medicaid dla mniej szczęśliwych.
Ale ACA przyszła wraz z lawiną restrykcyjnych warstw przepisów.
Opiszę, jak wpłynęło to na moją praktykę w małej grupie chirurgów sercowo-naczyniowych.
Wymóg kodowania ICD-10 został tak bardzo uszczegółowiony, że stał się nowym językiem, nowym lingua franca. Kody były tak szczegółowe, że często brzmiały jak dobry żart. A błędny kod zastosowany do usługi często oznaczał obniżoną płatność lub brak płatności w ogóle. Powstała nowa, wysoce wyspecjalizowana i wyszkolona biurokracja nowej klasy koderów. Raporty były tak długie, że większość z nich była nieistotna.
Idea elektronicznej dokumentacji medycznej została bezwzględnie wdrożona. Chociaż w zasadzie była to przełomowa innowacja, koszty EMR były niebotyczne. Pieniężne i logistyczne. Zaczęło się od zakupu sprzętu, szkolenia personelu, serwisowania sprzętu i oprogramowania oraz aktualizacji co kilka lat. Mniejsze praktyki ze starszym personelem miały, co zrozumiałe, trudniejszy czas niż większe biura z młodszym, obeznanym z technologią personelem. Dotacje rządowe były głupie, a kary surowe. Jeśli lekarze nie wdrożyli EMR w określonym czasie, przepływ pieniędzy od rządu ustał. A to oznaczało wyrok śmierci dla praktyki medycznej.
Tak więc małe grupy lekarzy, niezdolne do przestrzegania przepisów, zostały wykupione przez większe systemy opieki zdrowotnej. Małe grupy lekarzy zniknęły, podczas gdy większe ośrodki stały się jeszcze większe.
Następnie małe szpitale, niezdolne do przestrzegania przepisów, zostały wykupione przez większe systemy szpitalne. Małe szpitale zniknęły, a większe stały się jeszcze większe.
Czy zauważyłeś, że właśnie przepisałem to zdanie, zmieniając tylko podmiot?
Ten trend koncentracji władzy miał ogromny wpływ na świadczenie opieki zdrowotnej w tym kraju. I dramatyczna zmiana w dystrybucji funduszy z dużej puli pieniędzy na opiekę zdrowotną.
Dlaczego więc jest tak źle, skoro jest tak dobrze?
Istnieje długa droga od miejsca, w którym pieniądze są drukowane, do ich ostatecznego beneficjenta, którym jest pacjent. Z każdym nowym aktem prawnym rzeka pieniędzy staje się słabsza, strumień traci prędkość i objętość, meandruje nad powierzchnią, często znika pod powierzchnią, a gdy dociera do ostatecznego celu, pacjenta, staje się strużką. Na każdym poziomie znajdują się dystrybutory, jak w delcie Amazonki, zasilające bagna. Zanim woda dotrze do miejsca docelowego, wiele jednostek bierze łyk. Akwedukt przecieka. Dużo. Ludzie na szczycie wymyślają pieniądze i opracowują przepisy, ci w środku na każdym poziomie biorą swoją część, a pacjenci i lekarze muszą zadowolić się tym, co zostało.
Lekarze, pielęgniarki i wszyscy inni pracownicy służby zdrowia są odpowiedzialni za świadczenie usług pacjentom. A radzenie sobie z ludźmi, którzy są chorzy, często nie dostają tego, czego chcą i kiedy chcą, jest często trudne. Pracownicy służby zdrowia też są ludźmi i mają te same osobiste problemy, co my wszyscy. Ale ich praca polega na słuchaniu i łagodzeniu cierpienia człowieka. Wykorzystują swoją wiedzę i umiejętności w ramach zasad i zasobów stworzonych przez ustawodawcę, aby złagodzić ich cierpienie. Lekarze składają przysięgę, że będą wspierać pacjenta, a nie podmioty płacące. Tutaj powstaje większość konfliktów.
Kiedy ich praca jest bardzo potrzebna, pracownicy służby zdrowia są nazywani "bohaterami". Kiedy nie działają zgodnie z narzuconymi zasadami, są zwalniani.
Ludzie, którzy finansują system, pośrednicy z instytucji produkujących urządzenia medyczne, dyrektorzy ubezpieczeniowi, wszyscy badacze farmaceutyczni i biurokracja, wszyscy mają pracę od 9 do 5. Żaden z nich nie musi wstawać o 2 nad ranem, aby leczyć ranę postrzałową klatki piersiowej, urodzić dziecko lub wyjaśnić pogrążonej w żałobie rodzinie, dlaczego ich ojciec zmarł. Odpowiadają przed ludźmi, którzy podpisują ich wypłaty. Dla lekarzy i pielęgniarek głównym obowiązkiem jest dobro ich pacjentów. Jest to uwodzicielsko nazywane powołaniem, aby odróżnić je od relacji finansowych. Słowa są ważne. Ten, kto kontroluje język. . .
Lekarze i pielęgniarki działają w branży usługowej i, chcąc nie chcąc, nasz sukces jest mierzony aprobatą naszych pacjentów, naszych klientów. Każda wizyta pacjenta jest emocjonalnym spotkaniem. Nie każda decyzja ma konsekwencje dla życia lub śmierci, ale w gruncie rzeczy wiele z nich tak właśnie wygląda. I wszyscy wiemy, jak łatwo jest wypaść z torów. Wszyscy jesteśmy ludźmi i odczuwamy presję. A nieodwracalne szkody powstają, gdy zaufanie, fundamentalny kamień węgielny świadczenia opieki zdrowotnej, zaufanie między lekarzem a jego pacjentem zostaje złamane.
Tak więc biurokraci się nie wypalają. Lekarze i pielęgniarki tak.
A wiesz, co jest najciekawsze? Osoba, która była jednym z architektów ACA i którą uważam za przyjaciela, korzysta teraz z opieki medycznej "concierge", za którą płaci dodatkowo z własnej kieszeni. Jakie to fajne?
